Hälsoblankett

För och efternamn

Ditt telefonnummer

Hur många dagar i veckan har du som målsättning att träna? Hur många dagar i veckan har du som målsättning att träna? 1-2 dagar/veckan 2-3 dagar/veckan 3 + dagar/veckan

Äter du kosttillskott? Går du på några mediciner? Om ja, skriv ned vilka.

Vad vill du fokusera på i din målsättning? Vad vill du fokusera på i din målsättning? Viktnedgång Viktuppgång Styrka Kondition Balans Rörlighet Rutin Disciplin Kosthållning Vardagsfunktion Förebyggande Rehab Mående Energi Avkoppling Sportprestation Tävlingssatsning

Har du andra mål? Om ja, skriv ned vilka.

Har du tränat för personlig tränare tidigare? Har du tränat för personlig tränare tidigare? Ja Nej

Hur upplever du att din fysiska hälsa är? (Betygsätt 1-5) Hur upplever du att din fysiska hälsa är? (Betygsätt 1-5) 1 2 3 4 5 (toppen)

Hur upplever du att din mentala hälsa är? (Betygsätt 1-5) Hur upplever du att din mentala hälsa är? (Betygsätt 1-5) 1 2 3 4 5 (toppen)

Hur hög uppskattar du att din aktivitetsnivå är i din vardag? Hur hög uppskattar du att din aktivitetsnivå är i din vardag? Väldigt låg Låg Medel Hög

Har du/har du haft något av följande tillstånd? Har du/har du haft något av följande tillstånd? Hjärt-och kärlsjukdom Högt blodtryck Stroke Diabetes Astma KOL Osteoporos Hjärntrötthet Högt kolesterol Höga blodfetter Led-och/eller muskelsjukdom Cancer

Har du besvär med något av följande? Har du besvär med något av följande? Led-och/eller muskelvärk Överrörlighet Ryggbesvär Magbesvär Svullnad Stelhet Stress Sömnbesvär Huvudvärk Trötthet Depression

Har du andra skador/sjukdomar eller besvär? Om ja, skriv ned vilka.

Röker du? Eller har du gjort det tidigare? Röker du? Eller har du gjort det tidigare? Ja Nej Ibland

Har du en ätstörning eller har du haft en ätstörning tidigare i livet? Har du en ätstörning eller har du haft en ätstörning tidigare i livet? Ja Nej Osäker

Hur ser dina alkoholvanor ut? Hur ser dina alkoholvanor ut? Inget Ibland Medel För mycket

Något annat du vill att vi ska känna till inför din PT-analys?